Τροχαντηρίτιδα

Ο μείζων τροχαντήρας είναι η οστική προεξοχή που βρίσκεται στην εξωτερική πλευρά του άνω τμήματος του μηριαίου οστού. Στην περιοχή αυτή καταφύονται σημαντικοί τένοντες των γλουτιαίων μυών, ενώ ανάμεσα στους τένοντες και το οστό υπάρχουν μικροί ορογόνοι θύλακοι.

Οι ορογόνοι θύλακοι περιέχουν μικρή ποσότητα υγρού και διευκολύνουν την ομαλή κίνηση των μαλακών μορίων πάνω από το οστό. Όταν ερεθιστούν μπορεί να προκληθεί θυλακίτιδα και πόνος.

Στην πραγματικότητα όμως ο πόνος στην περιοχή του τροχαντήρα δεν οφείλεται πάντοτε σε μια μεμονωμένη φλεγμονή του θυλάκου. Σε αρκετές περιπτώσεις συνυπάρχει τενοντοπάθεια του μέσου ή του ελάσσονος γλουτιαίου. Για τον λόγο αυτό ο όρος «σύνδρομο πόνου μείζονος τροχαντήρα» περιγράφει πληρέστερα την πάθηση.

Πώς προκαλείται η τροχαντηρίτιδα;

Η τροχαντηρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σταδιακά, χωρίς να έχει προηγηθεί ένας συγκεκριμένος τραυματισμός. Συνήθως σχετίζεται με επαναλαμβανόμενη φόρτιση και πίεση των τενόντων και των υπόλοιπων μαλακών μορίων στην εξωτερική πλευρά του ισχίου.

Ένας ασθενής μπορεί να εμφανίσει συμπτώματα έπειτα από μια απότομη αύξηση της δραστηριότητάς του, όπως περισσότερο περπάτημα, τρέξιμο, σκάλες ή ένα νέο πρόγραμμα γυμναστικής. Αντιθέτως, η μειωμένη δραστηριότητα και η εξασθένηση των γλουτιαίων μυών μπορούν επίσης να επιβαρύνουν σταδιακά την περιοχή.

Παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνιση της πάθησης είναι:

• η απότομη αύξηση της σωματικής δραστηριότητας
• η αδυναμία των γλουτιαίων μυών
• η παρατεταμένη ορθοστασία
• το συχνό ανέβασμα σκάλας
• το τρέξιμο ή η ποδηλασία με υπερβολική επιβάρυνση
• η παρατεταμένη κατάκλιση πάνω στη μία πλευρά
• μια πτώση ή άμεση κάκωση στην εξωτερική πλευρά του ισχίου
• η οσφυαλγία ή άλλες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης
• η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου ή του γόνατος
• η σημαντική ανισοσκελία
• προηγούμενη επέμβαση στην περιοχή του ισχίου

Η τροχαντηρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, είναι όμως συχνότερη σε γυναίκες μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας.

Ποια είναι τα συμπτώματα της τροχαντηρίτιδας;

Το χαρακτηριστικότερο σύμπτωμα είναι ο πόνος στην εξωτερική πλευρά του ισχίου, ακριβώς πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα. Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται προς την εξωτερική πλευρά του μηρού, συνήθως χωρίς να φτάνει χαμηλότερα από το γόνατο.

Στην αρχή μπορεί να είναι οξύς και έντονος. Με την πάροδο του χρόνου συχνά μετατρέπεται σε ένα βαθύτερο, επίμονο άλγος.

Τυπικά ο πόνος επιδεινώνεται:

• όταν ο ασθενής ξαπλώνει στην πάσχουσα πλευρά
• κατά το ανέβασμα ή το κατέβασμα σκάλας
• έπειτα από παρατεταμένο περπάτημα
• κατά την έγερση από χαμηλή καρέκλα
• όταν ο ασθενής στέκεται στο ένα πόδι
• όταν σταυρώνει τα πόδια
• όταν στέκεται με το βάρος του σώματος μετατοπισμένο στο ένα ισχίο

Ο νυχτερινός πόνος είναι αρκετά συχνός και μπορεί να δυσκολεύει σημαντικά τον ύπνο. Σε ορισμένους ασθενείς υπάρχει επίσης ευαισθησία ακόμη και με την απλή πίεση της περιοχής.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση της τροχαντηρίτιδας βασίζεται κυρίως στη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και στην κλινική εξέταση. Ο ορθοπαιδικός εξετάζει την ακριβή θέση του πόνου, τη δύναμη των γλουτιαίων μυών, την κινητικότητα του ισχίου και τον τρόπο βάδισης.

Η τοπική ευαισθησία πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα αποτελεί συχνό εύρημα. Ειδικές κλινικές δοκιμασίες μπορούν επίσης να αναπαράγουν τον πόνο και να βοηθήσουν στην αξιολόγηση των γλουτιαίων τενόντων.

Δεν είναι απαραίτητη η μαγνητική τομογραφία σε κάθε ασθενή. Μια απλή ακτινογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αποκλειστούν άλλες αιτίες, όπως η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου. Σε περίπτωση επίμονων συμπτωμάτων ή αμφιβολίας για τη διάγνωση μπορεί να χρειαστεί υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία.

Η απεικονιστική εξέταση αξιολογείται πάντα μαζί με τα συμπτώματα και την κλινική εικόνα του ασθενούς.

Ποιες άλλες παθήσεις προκαλούν πόνο στο ισχίο;

Δεν είναι κάθε πόνος στην περιοχή του ισχίου τροχαντηρίτιδα. Η ακριβής θέση του πόνου βοηθά σημαντικά στη διάγνωση.

Ο πόνος που εντοπίζεται κυρίως στη βουβωνική χώρα μπορεί να σχετίζεται περισσότερο με την ίδια την άρθρωση του ισχίου, όπως συμβαίνει στην οστεοαρθρίτιδα. Αντιθέτως, ο πόνος που ξεκινά από τη μέση και συνοδεύεται από μούδιασμα ή αίσθημα καύσου μπορεί να προέρχεται από την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Άλλες παθήσεις που πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν είναι:

• η τενοντοπάθεια ή ρήξη των γλουτιαίων τενόντων
• η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου
• η οσφυϊκή ριζοπάθεια
• το σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας
• ένα κάταγμα μετά από πτώση ή τραυματισμό
• σπανιότερα, φλεγμονώδεις ή άλλες παθήσεις του ισχίου

Αντιμετώπιση της τροχαντηρίτιδας

Η αντιμετώπιση της τροχαντηρίτιδας είναι σχεδόν πάντα συντηρητική. Η θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται στη διάρκεια των συμπτωμάτων, στην ένταση του πόνου και στο επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς.

Τροποποίηση των δραστηριοτήτων

Στο αρχικό στάδιο είναι σημαντικό να περιοριστούν προσωρινά οι δραστηριότητες που προκαλούν έντονο πόνο. Αυτό δεν σημαίνει πλήρη ακινησία, καθώς η παρατεταμένη αποχή από κάθε δραστηριότητα μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη μυϊκή αδυναμία.

Ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει για ένα χρονικό διάστημα:

• να κοιμάται πάνω στην πάσχουσα πλευρά
• να κάθεται με σταυρωμένα πόδια
• να στέκεται με το βάρος μετατοπισμένο στο ένα ισχίο
• να χρησιμοποιεί πολύ χαμηλές καρέκλες
• να αυξάνει απότομα το περπάτημα ή τη γυμναστική
• να ανεβαίνει επανειλημμένα σκάλες όταν αυτό επιδεινώνει τον πόνο

Κατά τον ύπνο μπορεί να βοηθήσει η κατάκλιση ανάσκελα ή στην υγιή πλευρά με ένα μαξιλάρι ανάμεσα στα γόνατα.

Φυσικοθεραπεία και ενδυνάμωση

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους πυλώνες της θεραπείας. Το πρόγραμμα επικεντρώνεται κυρίως στη σταδιακή ενδυνάμωση του μέσου και του ελάσσονος γλουτιαίου, στη βελτίωση της σταθερότητας της λεκάνης και στη σωστή κατανομή των φορτίων.

Οι ασκήσεις δεν πρέπει να είναι ίδιες για όλους. Ένα πρόγραμμα που είναι υπερβολικά ήπιο μπορεί να μην προσφέρει αρκετό ερέθισμα στον τένοντα, ενώ η υπερβολική φόρτιση μπορεί να αυξήσει τον πόνο. Για τον λόγο αυτό η ένταση και η δυσκολία των ασκήσεων αυξάνονται σταδιακά.

Η βελτίωση συνήθως απαιτεί συνέπεια και χρόνο. Η προσωρινή μείωση του πόνου δεν αρκεί εάν δεν αποκατασταθεί παράλληλα η δύναμη των μυών γύρω από το ισχίο.

Φαρμακευτική αγωγή

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν αναλγητικά ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη για περιορισμένο χρονικό διάστημα. Τα φάρμακα αυτά δεν είναι κατάλληλα για κάθε ασθενή και πρέπει να λαμβάνονται έπειτα από ιατρική καθοδήγηση, ειδικά όταν υπάρχουν άλλα προβλήματα υγείας ή συγχορήγηση φαρμάκων.

Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα, δεν αντικαθιστά όμως την αποκατάσταση και τη σταδιακή ενδυνάμωση.

Έγχυση κορτιζόνης

Η τοπική έγχυση κορτικοστεροειδούς μπορεί να προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο, ιδιαίτερα όταν τα συμπτώματα είναι έντονα και δυσκολεύουν τον ύπνο ή τη συμμετοχή στη φυσικοθεραπεία.

Η ανακούφιση μπορεί να είναι προσωρινή και η έγχυση δεν αντιμετωπίζει από μόνη της τη μυϊκή αδυναμία ή την τενοντοπάθεια. Για τον λόγο αυτό πρέπει να αποτελεί μέρος ενός συνολικού προγράμματος και όχι τη μοναδική θεραπεία.

Οι επαναλαμβανόμενες εγχύσεις πρέπει να γίνονται με προσοχή, καθώς η συχνή χρήση κορτικοστεροειδών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα των γύρω τενόντων.

Έγχυση PRP

Σε ορισμένους ασθενείς με επίμονη τροχαντηρίτιδα ή τενοντοπάθεια των γλουτιαίων μπορεί να εξεταστεί η έγχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP). Το PRP παρασκευάζεται από μικρή ποσότητα αίματος του ίδιου του ασθενούς και περιέχει αυξημένη συγκέντρωση αιμοπεταλίων και αυξητικών παραγόντων.

Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι το PRP μπορεί να βελτιώσει τον πόνο και τη λειτουργικότητα, ιδιαίτερα σε χρόνιες περιπτώσεις που δεν έχουν ανταποκριθεί επαρκώς στη φυσικοθεραπεία. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι το αποτέλεσμά του μπορεί να διαρκεί περισσότερο από την ανακούφιση που προσφέρει μια έγχυση κορτιζόνης.

Ωστόσο, τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα παραμένουν περιορισμένα και δεν υπάρχει ακόμη ενιαίο πρωτόκολλο ως προς την παρασκευή, την ποσότητα και τον αριθμό των εγχύσεων. Για τον λόγο αυτό το PRP δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής ούτε μπορεί να εγγυηθεί την αποκατάσταση του τένοντα.

Η ένδειξη πρέπει να τίθεται εξατομικευμένα, αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωση και έχει προηγηθεί ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας. Ακόμη και μετά την έγχυση, η σταδιακή ενδυνάμωση και η σωστή διαχείριση των φορτίων παραμένουν βασικά μέρη της αποκατάστασης.

Χρειάζεται χειρουργείο η τροχαντηρίτιδα;

Η χειρουργική αντιμετώπιση χρειάζεται σπάνια. Η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών βελτιώνεται με κατάλληλη τροποποίηση δραστηριοτήτων, φυσικοθεραπεία και σταδιακή ενδυνάμωση.

Σε επίμονες περιπτώσεις, οι οποίες δεν ανταποκρίνονται σε ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας, είναι απαραίτητη η επανεκτίμηση της διάγνωσης. Πρέπει να εξεταστεί αν υπάρχει σημαντική βλάβη των γλουτιαίων τενόντων ή κάποια διαφορετική αιτία του πόνου.

Η χειρουργική τεχνική, όταν πράγματι υπάρχει ένδειξη, εξαρτάται από την υποκείμενη βλάβη. Μπορεί να περιλαμβάνει αντιμετώπιση του φλεγμονώδους θυλάκου ή επιδιόρθωση ενός τραυματισμένου γλουτιαίου τένοντα.

Η γνώμη μου ως ορθοπαιδικός

Στην καθημερινή κλινική πράξη πολλοί ασθενείς με πόνο στην εξωτερική πλευρά του ισχίου πιστεύουν ότι έχουν αρθρίτιδα ή ότι χρειάζονται άμεσα μια έγχυση κορτιζόνης.

Στην πραγματικότητα όμως η τροχαντηρίτιδα είναι συχνά ένα πρόβλημα φόρτισης και λειτουργίας των γλουτιαίων τενόντων. Η προσωρινή ανακούφιση του πόνου είναι σημαντική, αλλά το καλύτερο μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα εξαρτάται κυρίως από τη σωστή διάγνωση, την προσαρμογή των δραστηριοτήτων και τη σταδιακή αποκατάσταση της μυϊκής δύναμης.