Βλάβες SLAP Ώμου: Συμπτώματα, Διάγνωση & Θεραπεία

Η ωμογλήνη είναι σχετικά ρηχή σε σχέση με την κεφαλή του βραχιονίου. Γύρω από την περιφέρειά της υπάρχει ένας δακτύλιος ινοχόνδρινου ιστού που ονομάζεται επιχείλιος χόνδρος ή labrum.

Ο επιχείλιος χόνδρος:

• αυξάνει το βάθος της ωμογλήνης,
• συμβάλλει στη σταθερότητα της άρθρωσης,
• αποτελεί σημείο πρόσφυσης συνδέσμων,
• και στο άνω τμήμα του συνδέεται ανατομικά με τον τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου.

Ακριβώς αυτή η σχέση με τον δικέφαλο έχει ιδιαίτερη σημασία στις βλάβες SLAP.

Τι ακριβώς συμβαίνει σε μία βλάβη SLAP;

Σε μία βλάβη SLAP τραυματίζεται το άνω τμήμα του επιχείλιου χόνδρου.

Ανάλογα με τον τύπο και τη σοβαρότητα της κάκωσης, μπορεί να υπάρχει από απλή εκφύλιση και ξέφτισμα του labrum μέχρι αποκόλληση του επιχείλιου χόνδρου μαζί με το σημείο πρόσφυσης της μακράς κεφαλής του δικεφάλου. 

Αυτός είναι και ο λόγος που δύο ασθενείς με τη διάγνωση «SLAP» στη μαγνητική τομογραφία μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετική κλινική σημασία και διαφορετική θεραπεία.

Ποιοι είναι οι τύποι των βλαβών SLAP;

Εικόνα κατηγοριοποίησης βλάβης SLAP

Η κλασική ταξινόμηση περιγράφει τέσσερις βασικούς τύπους:

SLAP τύπου I

Υπάρχει εκφύλιση ή ξέφτισμα του άνω επιχείλιου χόνδρου, αλλά η πρόσφυση του δικεφάλου παραμένει σταθερή.

Τέτοιες αλλοιώσεις μπορεί να είναι εκφυλιστικές και ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες δεν αποτελούν απαραίτητα την αιτία των συμπτωμάτων.

SLAP τύπου II

Ο άνω επιχείλιος χόνδρος και η έκφυση του τένοντα του δικεφάλου αποκολλώνται από την ωμογλήνη.

Αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους τύπους από θεραπευτική άποψη και είναι αυτός για τον οποίο υπάρχει η μεγαλύτερη συζήτηση μεταξύ SLAP repair και τενοντόδεσης δικεφάλου.

SLAP τύπου III

Υπάρχει μία βλάβη τύπου «bucket handle» του επιχείλιου χόνδρου, αλλά η έκφυση του δικεφάλου παραμένει συνήθως σταθερή.

SLAP τύπου IV

Η ρήξη του επιχείλιου χόνδρου επεκτείνεται μέσα στον τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου.

Η θεραπευτική απόφαση εξαρτάται από το πόσο εκτείνεται η βλάβη στον τένοντα, την ηλικία και τις λειτουργικές απαιτήσεις του ασθενούς.

Πώς προκαλείται μία βλάβη SLAP;

Μία βλάβη SLAP μπορεί να δημιουργηθεί είτε από οξύ τραυματισμό είτε από επαναλαμβανόμενη καταπόνηση.

Πιθανοί μηχανισμοί είναι:

• πτώση πάνω σε τεντωμένο χέρι,
• απότομη έλξη του άνω άκρου,
• προσπάθεια συγκράτησης ενός βαριού αντικειμένου,
• άμεσος τραυματισμός του ώμου,
• επαναλαμβανόμενες ρίψεις,
• επαναλαμβανόμενες κινήσεις πάνω από το κεφάλι,
• χρόνια καταπόνηση σε αθλητές.

Οι overhead αθλητές είναι ιδιαίτερη κατηγορία, επειδή οι επαναλαμβανόμενες υψηλές δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά τη ρίψη μπορούν να φορτίζουν το σύμπλεγμα άνω labrum – μακρά κεφαλή δικεφάλου.

Ποια είναι τα συμπτώματα μιας βλάβης SLAP;

Τα συμπτώματα δεν είναι πάντα ειδικά.

Ένας ασθενής μπορεί να εμφανίζει:

• βαθύ πόνο μέσα στον ώμο,
• πόνο κατά τις κινήσεις πάνω από το κεφάλι,
• ενόχληση κατά τη ρίψη,
• πόνο κατά την άρση βάρους,
• «κλικ», τριγμό ή αίσθημα εμπλοκής μέσα στην άρθρωση,
• μειωμένη αθλητική απόδοση,
• αίσθημα αδυναμίας,
• πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου όταν συμμετέχει και ο δικέφαλος,
• σε ορισμένες περιπτώσεις αίσθημα αστάθειας.

Στους αθλητές ρίψεων, ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται ιδιαίτερα σε συγκεκριμένες φάσεις της κίνησης της ρίψης.

Το πρόβλημα είναι ότι παρόμοια συμπτώματα μπορούν να προκαλέσουν και πολλές άλλες παθήσεις του ώμου.

Είναι κάθε «κλικ» στον ώμο βλάβη SLAP;

Όχι. Ένας ώμος μπορεί να παρουσιάζει κλικ ή ήχους χωρίς να υπάρχει παθολογική βλάβη που χρειάζεται θεραπεία.

Αντίστοιχα, μορφολογικές αλλοιώσεις του επιχείλιου χόνδρου μπορούν να εμφανίζονται με την ηλικία χωρίς να αποτελούν πραγματική πηγή πόνου. Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις του επιχειλίου χόνδρου γίνονται συχνότερες με την ηλικία και μπορεί να είναι ασυμπτωματικές.

Γι’ αυτό είναι σημαντικό να συσχετίζονται πάντοτε τα συμπτώματα, η κλινική εξέταση και όταν απαιτείται οι απεικονιστικές εξετάσεις.

Βλάβη SLAP ή αστάθεια ώμου;

Και οι δύο παθήσεις αφορούν τον επιχείλιο χόνδρο, αλλά δεν είναι το ίδιο.

Στην αστάθεια του ώμου, χαρακτηριστική βλάβη είναι συχνά η βλάβη Bankart, η οποία αφορά συνήθως διαφορετικό τμήμα του labrum και σχετίζεται με εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα.

Η βλάβη SLAP εντοπίζεται στο άνω τμήμα της ωμογλήνης, στην περιοχή της έκφυσης του δικεφάλου.

Οι δύο βλάβες μπορούν όμως σε ορισμένους τραυματισμούς να συνυπάρχουν.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση μιας συμπτωματικής βλάβης SLAP μπορεί να είναι απαιτητική.

Αρχικά λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό:

• πώς ξεκίνησε ο πόνος,
• εάν υπήρξε τραυματισμός,
• ποια κίνηση προκαλεί τα συμπτώματα,
• εάν υπάρχει clicking ή catching,
• το είδος της εργασίας ή του αθλήματος,
• και το επίπεδο λειτουργικότητας πριν και μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

Ακολουθεί κλινική εξέταση με αξιολόγηση της κινητικότητας, της δύναμης, της σταθερότητας, του στροφικού πετάλου και του δικεφάλου.

Υπάρχουν αρκετές ειδικές κλινικές δοκιμασίες για τις βλάβες του επιχείλιου χόνδρου, αλλά καμία μεμονωμένη δοκιμασία δεν είναι απόλυτα διαγνωστική. Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται στη συνολική εικόνα.

Χρειάζεται μαγνητική τομογραφία;

Η μαγνητική τομογραφία ώμου μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση του επιχείλιου χόνδρου και των υπολοίπων δομών της άρθρωσης.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαγνητική αρθρογραφία, δηλαδή μαγνητική τομογραφία μετά από ενδαρθρική χορήγηση σκιαγραφικού, ώστε να αξιολογηθεί καλύτερα ο επειχίλιος χόνδρος.

Ωστόσο, ακόμη και η μαγνητική δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως «τελική απάντηση». Η ανατομία του άνω επιχειλίου χόνδρου παρουσιάζει φυσιολογικές παραλλαγές και η σχέση ενός απεικονιστικού ευρήματος με τα πραγματικά συμπτώματα δεν είναι πάντοτε ξεκάθαρη.

Όταν υπάρχει πραγματική χειρουργική ένδειξη, η αρθροσκόπηση ώμου επιτρέπει την άμεση επισκόπηση της βλάβης αλλά και ολόκληρης της άρθρωσης.

Πώς αντιμετωπίζεται μια βλάβη SLAP;

Η θεραπεία εξατομικεύεται. Η απόφαση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:

• τον τύπο της βλάβης,
• την ηλικία,
• το αν υπήρξε τραυματισμός,
• το επίπεδο δραστηριότητας,
• το είδος του αθλήματος,
• την κατάσταση του επιχείλιου χόνδρου,
• την κατάσταση του τένοντα του δικεφάλου,
• και τυχόν συνοδές βλάβες του ώμου.

Στις περισσότερες περιπτώσεις ενδείκνυται η συντηρητική θεραπεία.

Συντηρητική θεραπεία

Η αρχική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει:

• προσωρινή τροποποίηση δραστηριοτήτων,
• αναλγητική ή αντιφλεγμονώδη αγωγή όταν ενδείκνυται,
• φυσικοθεραπεία,
• αποκατάσταση της κινητικότητας,
• ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου,
• ενδυνάμωση και έλεγχο της ωμοπλάτης,
• διόρθωση της κινητικής αλυσίδας σε αθλητές ρίψεων,
• σταδιακή επιστροφή στην άθληση.

Ιδιαίτερα στους αθλητές, δεν αρκεί να αντιμετωπιστεί μόνο ο ώμος. Πρέπει να αξιολογηθούν η ωμοπλάτη, ο κορμός, η τεχνική της ρίψης και η συνολική κινητική αλυσίδα.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο;

Χειρουργική θεραπεία μπορεί να συζητηθεί όταν υπάρχει σαφής συμπτωματική βλάβη και τα συμπτώματα επιμένουν παρά ένα επαρκές πρόγραμμα συντηρητικής αντιμετώπισης.

Η επέμβαση πραγματοποιείται συνήθως με αρθροσκόπηση ώμου.

Συρραφή SLAP ή τενοντόδεση του δικεφάλου;

Δεν υπάρχει μία επέμβαση που να είναι ιδανική για όλους.

SLAP Repair

Στη συρραφή SLAP, ο αποκολλημένος άνω επιχείλιος χόνδρος καθηλώνεται ξανά στην ωμογλήνη με ειδικές αρθροσκοπικές άγκυρες.

Η τεχνική μπορεί να αποτελεί κατάλληλη επιλογή ιδιαίτερα σε νεότερους, δραστήριους ασθενείς, όταν υπάρχει τραυματική ασταθής βλάβη και καλής ποιότητας επειχίλιος χόνδρος.

Τενοντόδεση της μακράς κεφαλής του δικεφάλου

Στην τενοντόδεση δικεφάλου, ο τένοντας της μακράς κεφαλής αποδεσμεύεται από την προβληματική άνω έκφυσή του και καθηλώνεται σε διαφορετικό σημείο στο βραχιόνιο.

Με αυτόν τον τρόπο αφαιρείται η τάση που μεταδίδεται στην επώδυνη περιοχή του άνω labrum.

Η τενοντόδεση χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο σε μεγαλύτερους ασθενείς, σε εκφυλιστικό labrum, όταν συνυπάρχει παθολογία του δικεφάλου ή στροφικού πετάλου και σε επιλεγμένες περιπτώσεις ακόμη και σε νεότερους ασθενείς.

Είναι η τενοντόδεση καλύτερη από τη συρραφή SLAP;

Δεν μπορούμε να πούμε ότι μία τεχνική είναι καλύτερη για όλους.

Συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι και οι δύο επεμβάσεις μπορούν να προσφέρουν καλή βελτίωση στον πόνο και στη λειτουργία. Σε αρκετές μελέτες η τενοντόδεση παρουσιάζει υψηλότερη επιστροφή στην άθληση, μεγαλύτερη ικανοποίηση ή χαμηλότερες επανεπεμβάσεις, αλλά τα αποτελέσματα διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία και το είδος του ασθενούς. Ακόμη και σε ασθενείς κάτω των 40 ετών, νεότερη μετα-ανάλυση δεν έδειξε σαφή στατιστικά σημαντική υπεροχή της μίας τεχνικής σε όλες τις παραμέτρους.

Τι γίνεται στους αθλητές ρίψεων;

Οι overhead αθλητές αποτελούν μια ιδιαίτερα απαιτητική ομάδα.

Ιδιαίτερα σε υψηλού επιπέδου αθλητές ρίψεων, η επιλογή μεταξύ SLAP repair και τενοντόδεσης παραμένει αντικείμενο συζήτησης και τα αποτελέσματα δεν είναι εξίσου προβλέψιμα σε όλους. Η απόφαση επομένως πρέπει να είναι ιδιαίτερα εξατομικευμένη.

Αποκατάσταση μετά από SLAP repair

Μετά από συρραφή SLAP χρειάζεται αρχικά προστασία της αποκατάστασης ώστε να δοθεί χρόνος στον επιχείλιο χόνδρο να επανακαθηλωθεί.

Σταδιακά ακολουθούν:

1. προστασία και ελεγχόμενη κινητοποίηση,
2. αποκατάσταση εύρους κίνησης,
3. ενδυνάμωση,
4. λειτουργικές ασκήσεις,
5. σταδιακή επάνοδος στην εργασία ή στον αθλητισμό.

Η επιστροφή στις απαιτητικές ρίψεις γίνεται αρκετά αργότερα και μόνο όταν έχουν αποκατασταθεί η κινητικότητα, η δύναμη και ο λειτουργικός έλεγχος.

Το ακριβές πρωτόκολλο διαφέρει ανάλογα με την επέμβαση και τυχόν συνοδές αποκαταστάσεις.

Αποκατάσταση μετά από τενοντόδεση δικεφάλου

Η αποκατάσταση μετά από τενοντόδεση έχει διαφορετική λογική.

Στα πρώτα στάδια πρέπει να προστατευτεί η καθήλωση του τένοντα και επομένως αποφεύγεται η έντονη ενεργοποίηση του δικεφάλου και η άρση φορτίων.

Στη συνέχεια προστίθενται σταδιακά κινητικότητα, ενδυνάμωση και λειτουργική φόρτιση.

Ο χρόνος επιστροφής διαφέρει ανάλογα με την τεχνική και τις ανάγκες του ασθενούς.

Μπορεί μία SLAP βλάβη να συνυπάρχει με άλλες παθήσεις;

Ναι, και αυτό είναι πολύ σημαντικό. Μία βλάβη SLAP μπορεί να συνυπάρχει με:

• ρήξη στροφικού πετάλου,
• παθολογία της μακράς κεφαλής του δικεφάλου,
• αστάθεια ώμου,
• άλλες βλάβες του επιχείλιου χόνδρου,
• τραυματικές κακώσεις.

Σε μεγαλύτερες ηλικίες οι SLAP αλλοιώσεις συχνά έχουν περισσότερο εκφυλιστικό χαρακτήρα και μπορεί να αποτελούν μόνο ένα μέρος ενός ευρύτερου προβλήματος του ώμου.

Γι’ αυτό δεν πρέπει να αντιμετωπίζουμε τη λέξη “SLAP” στη μαγνητική ως απομονωμένη διάγνωση.

Η γνώμη μου ως ορθοπαιδικός

Οι βλάβες SLAP είναι ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα μιας πάθησης στην οποία η μαγνητική τομογραφία από μόνη της δεν πρέπει να καθορίζει τη θεραπεία.

Μία SLAP αλλοίωση σε έναν 22χρονο αθλητή ρίψεων μετά από τραυματισμό δεν έχει την ίδια σημασία με μία εκφυλιστική αλλοίωση του άνω επειχιλίου χόνδρου σε έναν ασθενή 60 ετών.

Για μένα το σημαντικότερο δεν είναι να απαντήσουμε: «Υπάρχει SLAP στη μαγνητική;» αλλά: «Είναι αυτή η βλάβη πραγματικά η αιτία των συμπτωμάτων και ποια θεραπεία ταιριάζει στον συγκεκριμένο ασθενή;»

Ακόμη και όταν χρειάζεται χειρουργείο, η συρραφή του labrum δεν είναι αυτομάτως η καλύτερη επιλογή. Η ηλικία, οι αθλητικές απαιτήσεις, η ποιότητα του labrum, η κατάσταση του δικεφάλου και οι συνοδές βλάβες είναι καθοριστικές για την επιλογή μεταξύ συρραφής και τενοντόδεσης.

Δεν χειρουργούμε τη λέξη “SLAP”. Αντιμετωπίζουμε τη συγκεκριμένη βλάβη στον συγκεκριμένο ασθενή.